PEMERINTAH KABUPATEN .......
KECAMATAN ..........
DESA .............................
Sekretariat : DESA
.................................................... Kode ...........
Nomor
: ........................ ................, Desember
2017
Sifat :
Penting Kepada Yth.
Lampiran
: -
Bapak
Bupati ...........
Perihal
: Laporan Pertanggungjawaban Cq.Kepala
DISPERKIM Kab. ....
Penggunaan Dana Bantuan Selaku Pengelola Bantuan
Kabupaten untuk Sarana dan Keuangan untuk Pembangunan
Prasarana T.A. 2017 Sarana dan
Prasana T.A. 2017
di-
......
Dengan Hormat.
Sehubungan dengan
telah dibelanjakannya Dana Bantuan Keuangan Kabupaten untuk Pembangunan Sarana
dan Prasarana Tahun Anggaran 2017 Tahap II (30%) dari besaran bantuan sebesar
Rp. ...........,- (...............................................) di wilayah Desa ............................. Kecamatan
.......... Kabupaten ...., maka bersama ini kami laporkan hal – hal sebagai
berikut:
1. Jumlah total dana bantuan : Rp. ...........,-
2. Jumlah dana bantuan cair tahap I : Rp. ...........,-
3. Jumlah dana bantuan cair tahap II : Rp. ...........,-
4. Jumlah dana yang digunakan :
a. Dana Bantuan APBD tahap I : Rp. ...........,-
b. Dana Bantuan APBD tahap II : RP. ...........,-
c. Dana swadaya masyarakat : Rp. +
Jumlah : Rp. ...........,-
Sisa : Rp. ...........,-
Demikian laporan pertanggungjawaban kami buat, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Kepala
Desa .............................
.............................
PEMERINTAH KABUPATEN .......
KECAMATAN ..........
DESA .............................
Sekretariat : DESA
.................................................... Kode ...........
Nomor
: ........................ ..................,
Desember 2017
Sifat :
Penting Kepada Yth.
Lampiran
: -
Pejabat
Tekhnis Kegiatan Batuan
Perihal
: Permohonan Pemeriksaan Keuangan Pemerintah Kab. …….
Dan Evaluasi Pekerjaan Kepada Pemeintah Desa untuk
Pembangunan Talud Desa Pembangunan Sarana dan
Prasana
…………. Kec. ………………….. Tahun Anggaran 2017
di-
......
Dengan Hormat.
Sehubungan dengan pelaksanaan pekejaan Pembangunan Talud Desa
............................. Kec. .............. Tahun Anggaran
2017 Tahap II (30%) Rp. ...........,- (...............................................)
dari bantuan dana sebesar Rp. ...........,- (...............................................)
yang dipercayakan kepada kami saat ini pekerjaan telah mencapai 100 %, untuk
itu kami mohon untuk diadakan pemeriksaan dan evaluasi di lapangan
Demikian Surat
Permohonan ini kami buat, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Kepala
Desa .............................
.............................
TIM PENGELOLA KEGIATAN DANA BANTUAN
KEUANGAN
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA DAN PRASARANA PEDESAAN
DESA ............................. KECAMATAN ..........
KABUPATEN ....
BUKU KAS
UMUM KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA
DAN PRASARANA PEDESAAN TAHUN ANGGARAN 2017
Kegiatan : Bantuan Keuangan Untuk Pembangunan Sarana
dan Prasarana
Pedesaan Tahun Anggaran 2017
Pekerjaan : Pembangunan Talud Desa
............................. Kec. ..............
Lokasi : Desa ............................. Kecamatan
.......... Kabupaten ....
NO
|
TANGGAL
|
URAIAN
|
DEBET
|
KREDIT
|
SALDO
|
Rp
|
Rp
|
Rp
|
|||
1
|
Terima Sisa Panjar Kegiatan 70%
|
||||
2
|
Terima Dana Bantuan Keuangan Tahap II
|
||||
3
|
Bayar semen tiga roda 36 sak
|
||||
4
|
Bayar batu belah dan pasir pasang
|
||||
5
|
Bayar upah tukang dan pekerja pasang batu dari
tanggal 03 s.d 12/12/2017 saudara …………….. CS
|
||||
6
|
Belanja Prasasti
|
||||
J u m
l a h
|
|||||
Terbilang: ………………………………………………………………………………….
|
|||||
..............., ................ 2017
Mengetahui: Hormat
kami
Kepala Desa ............................. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
.......................... .....................
PEMERINTAH KABUPATEN .......
KECAMATAN ..........
DESA .............................
Sekretariat : DESA
.................................................... Kode ...........
BERITA
ACARA TAMBAH KURANG PEKERJAAN BANTUAN KEUANGAN PEMERINTAH KABUPATEN .......
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK
PEMBANGUNAN SARANA PRASARANA PEDESAAN UNTUK PEKERJAAN PEMBANGUNAN TALUD DESA
............................. KEC...............
Pada hari ini
Rabu tanggal enam bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
1.
Nama : ...............
Jabatan :
Kepala Desa ............................. Kecamatan ..........
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.
Nama : .....................
Jabatan :
Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ....................... Keca-
matan ..............
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama dan sepakat untuk melakukan penghitungan ulang
volume pekerjaan Pembangunan Talud Desa ............................. Kec. ..............
yang hasilnya dituangkan sebagai berikut:
1.
Bahwa Dana Bantuan Keuangan yang diterima sebesar RP............,-
2.
Bahwa setelah pelaksanaan pekerjaan, terdapat sisa anggaran sebesar ..................
maka dilakukan perhitungan ulang untuk tambah/kurang pekerjaan
3.
Bahwa penggunaan dana tambah/kurang pekerjaan Pembangunan Talud Jalan Dk.
.................. Ds. .................. Kec. .............. sebesar ..................
4.
Bahwa sisa anggaran setelah dilakukan perhitungan ulang di akhir
pekerjaan sebesar ..................dimasukkan ke dalam Kas Desa sebagai SILPA.
5.
Sehingga jumlah penggunaan Dana Bantuan Keuangan untuk Pekerjaan
Pembangunan Talud Jalan Dk. .................. Ds. .................. Kec. ..............
adalah sebesar .................. Dan untuk penggunaan tambah/kurang dari
pekerjaan di atas sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara
Tambah/Kurang Bantuan Keuangan PEMERINTAH KABUPATEN ....... Kepada Pemerintah
Desa Untuk Pembangunan Sarana Prasarana Pedesaan Untuk Pekerjaan Pembangunan
Talud Jalan Dk................... Ds................... Kec...............
dibuat dengan sebenarnya.
PIHAK PERTAMA PIHAK
KEDUA
Kepala Desa ............................. Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Kecamatan .......... Desa..................
Kec...............
............................. .....................
Mengetahui:
KETUA TIM MONITORING, EVALUASI DAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN PERTANGGUNGJAWABAN
BANTUAN KEUANGAN UNTUK PEMBANGUNAN
SARANA PRASARANA PEDESAAN TA. 2017
Kabid Perumahan
DISPERKIM Kab. ……….
………………………………………
NIP…………………………………
PEMERINTAH KABUPATEN .......
KECAMATAN ..........
DESA .............................
Sekretariat : DESA
.................................................... Kode ...........
BERITA
ACARA
MONITORING
DAN EVALUASI KEGIATAN
Pada hari ini
Kamis tanggal empat belas bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas telah
dilakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
Pembangunan Talud Desa ............................. Kec. ...............
Dari monitoring
tersebut didapat perbedaan harga satuan antara harga yang ada di Kabupaten
dengan harga yang ada di lokal setempat (desa) dan dihasilkan kesepakatan
sebagai berikut:
1. Perubahan volume dan gambar kerja menyesuaikan kondisi
lapangan yang ada sebagaimana hasil selisih harga satuan dari Dinas Perumahan
dan Kawasan Permukiman Kabupaten .... dan harga satuan dari lokasi setempat.
2. Daftar perhitungan volume dan gambar kerja berdasarkan
pengukuran bersama serta mempertimbngkan efisiensi dan efektifitas biaya yang
diperlukan guna mencapai sasaran pekerjaan.
3. Harga satuan pekerjaan mengacu pada harga lokal
setempat.
4. Apabila adanya selisih anggaran yang diakibatkan beda
satuan tidak digunakan untuk menambah volume pekerjaan, maka akan masuk pada
SILPA dan digunakan sesuai kebutuhan desa pada tahun berikutnya.
5. Adanya perubahan ini tidak menimbulkan pagu anggaran
bantuan keuangan dari Pemerintah Kabupaten ........
6. Berita acara hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
ini dibuat sebagai kelengkapan dan sebagai dasar volume kegiatan di lapangan.
Demikian berita acara ini dibuat dan disepakati untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KETUA TIM MONITORING :
…………………….
KEPALA DESA ............................. : .............................
No comments:
Post a Comment